德國印象之1---波恩大學耳鼻咽喉-頭頸外科中心學習體會

通過和德國人交往，感觸很多，沒來德國之前，對德國的印象可謂是霧里看花，更多的是羨慕和崇拜。然而，通過實際的接觸和交流，有了一分為二的看法。我跟藺醫(yī)生下來溝通，認為我們中國人是非常聰明偉大的民族，但就就醫(yī)治療來講，德國人民可謂是在水深火熱之中，中國人民在這點上應該更加自信，更應該像毛主席說的要兼收并蓄，清醒認識自己，才能立于世界不敗之林。

此次在國家衛(wèi)計委的組織安排下，我于今年3月初來到德國波恩大學耳鼻咽喉-頭頸外科中心進行了為期3個月的訪問學習。在國內(nèi)的時候，對德國的印象是他們的醫(yī)療器械非常好，我們用的電子喉鏡及一些手術(shù)器械都是德國進口的，醫(yī)療水平非常先進，德國人贏了2014年世界杯，想象中的德國人嚴肅、認真，不茍言笑等等。如今有機會親身感受，心中還是充滿了期待和好奇。時光荏苒，轉(zhuǎn)眼三個月的學習生活即將結(jié)束，回顧這段經(jīng)歷，感觸很多，我先將在波恩大學學習的一點體會匯報如下：

一、 科室介紹：

波恩大學耳鼻喉中心是德國境內(nèi)少有的幾個?？浦行闹?，就連距波恩只有約20公里的德國第二大城市科隆也沒有好的耳鼻喉醫(yī)療資源，方圓百里的耳鼻喉病人都會來這里看病。該中心除治療耳鼻咽喉的常見疾病外，頭頸腫瘤治療也是它的重點部分。每天手術(shù)多數(shù)情況下超過20臺，年手術(shù)量在4000多臺，手術(shù)種類也很多。我們看到醫(yī)院里有科隆-波恩病理診斷中心，腫瘤整合診治中心。這個科室在外界的影響還是比較大的，在我們呆的這段時間里，先后有不同國家的醫(yī)生或?qū)W生在這學習、交流。有土耳其的伊斯坦布爾的，法國巴黎的，印度，希臘的學生，還有巴西的ent醫(yī)生在這做PHD的，還有一個美國教授在這訪問了幾天。

科室有醫(yī)生21名， 24名護士，三班倒，正常上班時間是早7：30 ——下午4：30。他們的醫(yī)生基本不分專業(yè)，什么手術(shù)都能做，各自有所側(cè)重。如stephen頭頸腫瘤的切除與修復較好，claus在手術(shù)導航及顱底腫瘤手術(shù)較強，laffer在電子耳蝸植入，BAHA手術(shù)特長，sabine做鼓室成形術(shù)及蹬骨切除，耳硬化癥方面突出等，還有腮腺手術(shù)，小兒鼾癥，腺樣體刮出鼓膜置管術(shù)，對一些高度懷疑腫瘤的病人，他們經(jīng)常做全內(nèi)鏡檢查加探查活檢術(shù)，就是包括鼻咽鏡，支撐喉鏡，氣管鏡及食道鏡常規(guī)都檢查一遍，可疑部位取活檢。

1.門診：

門診有4間診室和一個預約辦公室，負責門診和需要手術(shù)治療病人的預約。由于來這里的病人大都在基層醫(yī)院就過診，所以來這里的病人大都需要進一步干預治療，如住院手術(shù)。他們的檢查部門叫diagnostic，占一層樓的整整一個區(qū)，有一個教授專門負責。幾乎包括了耳鼻咽喉的所有檢查：有獨立的超聲室，纖維內(nèi)鏡檢查室，味覺檢查，嗅覺檢查，鼻阻力，肺功能，聲場測試（非常好），嗓音分析，腦干誘發(fā)電位，耳聲發(fā)射，眼震圖，平衡功能測試，面神經(jīng)檢查，平穩(wěn)跟蹤實驗，平衡行走實驗。還有一個言語培訓治療時，也有一個專門從事言語的教授負責。

Bootz教授作為科室的負責人，具有***的權(quán)威，有兩個秘書和自己單獨的診療區(qū)域，bootz教授只看personal病人，這樣的病人是單獨給教授錢的。bootz教授非常著名，曾多次作為大會主席，舉辦過德國耳鼻咽喉頭頸外科年會。Bootz教授在腫瘤治療和修復上造詣很深，但是其它的手術(shù)也都做。很多人都是奔著bootz教授來的，很多國外的病人慕名而來，我們注意到很多病人來自中東國家，這些盛產(chǎn)石油的國家病人都非常有錢。

2.病房：

病房共有50張床，每個病房一般有兩張床，有獨立衛(wèi)生間和儲物間，沒有陪床。病床是全自動的，各種操作按鈕都在病人觸手可及的位置，無論是呼叫醫(yī)護人員，還是調(diào)床的位置都很方便，每個床上配有一臺多功能電視，帶耳機的，病人可根據(jù)自己的情況看自己喜歡的節(jié)目而不影響其他人。無論走廊還是病房里都非常安靜，整潔。分東西兩個區(qū)，各25張床，東區(qū)主要是bootz教授的點名手術(shù)，西區(qū)為普通病人，東西區(qū)分別有兩組醫(yī)生管理，分別有自己的醫(yī)生辦公室和換藥室，早晨晨會后各組醫(yī)生回到這里和主管的護士在一起制定病人的營養(yǎng)計劃，修改醫(yī)囑，交待注意事項，有手術(shù)的醫(yī)生可直接上手術(shù)，兩組會各留一名醫(yī)生負責自己病區(qū)病人的查房和換藥。中間是護理站，另一頭還有廚房，負責病人的三餐飲食，另外還有小兒娛樂室和休息區(qū)。

3.手術(shù)室：

手術(shù)室跟他們的門診、病房都在一個大樓里，雖然手術(shù)室規(guī)模很大，還有其他科室的手術(shù)，但是耳鼻喉科的手術(shù)室是專用的，而且在手術(shù)室有耳鼻喉的護士辦公室。有固定的護士和麻醉醫(yī)生；手術(shù)室分布在整個大樓的三個不同的地方，其中在負一層有兩間、一層有兩間、還有一個手術(shù)的地方是給personal病人準備的，手術(shù)時是不允許參觀的。所以我們平時都是在負一層和一層這兩個地方。手術(shù)室的裝備非常先進和人性化。包括手術(shù)室的設(shè)備配置如顯微鏡、監(jiān)護儀、冷光源，各種耳鼻喉專用的鏡子和器械一應俱全。每個手術(shù)室是一個單元，每個單元有4個房間組成，分別是手術(shù)刷手消毒間、兩個麻醉準備間和手術(shù)間，手術(shù)有術(shù)者出入口、護士出入口及兩個麻醉間的出入口，專人專用。這樣的設(shè)計既嚴謹又非常人性化，并且對手術(shù)的順利進行很有好處。病人接來后先到一個麻醉準備間，在這里扎液、麻醉好后再推到手術(shù)間手術(shù)，在這臺手術(shù)快結(jié)束時，另一個病人已在麻醉準備間又麻好，手術(shù)結(jié)束的病人就推到另一個麻醉間，待蘇醒后送走；已麻醉好的病人進手術(shù)間手術(shù)，相互間既相對獨立，又彼此協(xié)調(diào)合作，保證了手術(shù)的順利進行。

二、學習感受

1.先進的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療器械：

***天上班，盡管提前探了兩次路，但由于地形不熟悉，還是下錯了站，等急急忙忙感到醫(yī)院時，Bootz教授的秘書告訴我們說，Bootz教授已到手術(shù)室了，并告訴我們直接到手術(shù)室，教授在手術(shù)室門口等我們。見到教授后知道，教授剛做完一臺喉癌的CO2激光切除術(shù)，正好可以出來見我們，并告訴我們換衣服，進手術(shù)室看手術(shù)。沒有更多的寒暄，就這樣開始了我們在這里學習。

***次進手術(shù)室給我印象***深的是他們用電刀或雙極電凝做手術(shù)時不用吸引器吸煙，手術(shù)產(chǎn)生的煙霧都自動的向下散去，術(shù)者根本吸不著，我很好奇，在隨后的觀察中我發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室的通風系統(tǒng)非常好，墻壁下方有4-6個排氣口，氣流自上而下排除，從而保證室內(nèi)空氣對流，氣流很強，人感覺不到，但是排除煙霧是沒有問題的。

手術(shù)室的設(shè)備非常先進，做手術(shù)用的器械用任性表達一點都不過，可以說是應有盡有。這里的手術(shù)室是耳鼻喉專有手術(shù)室，手術(shù)室共有5個，其中一個手術(shù)室是私人手術(shù)室，用于特殊病人的點名手術(shù)，主要是Bootz教授做，這個手術(shù)室一般人不能參觀，教授也不告訴我們在哪兒。其它4個手術(shù)室我們可以參觀。主要是整個手術(shù)室都是一體化建設(shè)，每間手術(shù)室都配有蔡司顯微鏡和先進的攝錄像系統(tǒng)；手術(shù)導航設(shè)備、CO2激光、多臺storze冷光源及各種頭燈，神經(jīng)監(jiān)測儀，微小超聲（用于術(shù)前探查病變或帶蒂皮瓣血管吻合后的血流探測），無論是頭頸手術(shù)還是鼻科、耳科還是咽喉手術(shù)器械不僅質(zhì)量***好，而且品種多樣，很多器械在國內(nèi)都沒見過，你總是想象不到他們拿來的下件器械又具有怎樣的新奇與人性化設(shè)計。我問過來自上海復旦大學華山醫(yī)院的藺林主任，這些設(shè)備和器械怎么樣，他說了一句話：無法超越。

2.安全意識：

這里的每一個人對安全的防患意識是深入骨髓的。據(jù)說德國發(fā)明了某項醫(yī)療器械或技術(shù)，先賣給了美國，等在美國應用成熟后他們才使用，所以說德國的東西不一定是***先進的，但一定是***安全的。比如德國人夜間騎自行車必須有前后燈的，否則被警察發(fā)現(xiàn)一定會叫停，然后罰款，而且出門前一定會檢查剎車。在手術(shù)室，你可能不理解，做喉全切或部分切，做腮腺、做鼻腔等手術(shù)等，出于對神經(jīng)的保護以及***切除病變的考慮他們都會用顯微鏡；CO2激光手術(shù)更是如此：常規(guī)說CO2激光手術(shù)時是需要戴防護眼鏡的。如果你到手術(shù)室后手術(shù)已開始，他們會告訴你，這里危險，謝絕進入，我們以為這是針對我們的，但時間告訴我們不是這樣，誰都一樣。剛來不久的一天，stephen使用CO2激光做一個喉癌術(shù)后聲門下狹窄的病人，因為在國內(nèi)我也經(jīng)常做激光手術(shù)，我就告訴旁邊的大夫說不用戴眼鏡了，謝謝！但他們說：no,very dangerous, 必須戴上。能說什么呢！我只能佩服他們這種認真，對危險的防患意識。而且防護也非常到位，只要你在手術(shù)間，不管是麻醉醫(yī)生和護士，每個人都必須戴上防護眼鏡。他們的手術(shù)無論做扁桃體還是其它頭頸手術(shù)，全部采用銳性分離，手術(shù)基本不求時間和速度，務求穩(wěn)扎穩(wěn)打，由于各個環(huán)節(jié)配合默契，所以整體下來手術(shù)時間也不長。術(shù)中他們幾乎都用雙極電凝和結(jié)扎的方法的止血，因為這樣對周圍器官的保護非常有效。出于安全的考慮，很多手術(shù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測已是常規(guī)，如腮腺，頜下腺、部分喉切除，盡管在我們看來完全沒有必要。

如果說德國醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和器械高不可攀，我們一時無法企及，那么他們在對工作上細小環(huán)節(jié)的態(tài)度和處理上，以及高效的團隊合作精神對我們臨床工作更有實際意義。

3.學習精神：

在早晨7：30分，跟我們一樣，他們都有一個例行晨會，除了正常的交接班外，通常會有一個小講座，時間不長，每個大夫都可講，內(nèi)容多樣，可以是特殊病例，也可以是疾病；每逢周四，放射科醫(yī)生都會來科里，跟大家討論特殊病例的影像學資料，他們醫(yī)院病人的所有資料都是聯(lián)網(wǎng)的，通過輸入密碼都可以調(diào)出來；值夜班的醫(yī)生很辛苦，夜班如果有特殊病例如外傷、特殊感染等，他還要提前準備，在晨會上以幻燈片形式放出來，供大家討論。

4.無菌意識：

作為一名外科醫(yī)生，手術(shù)無菌概念早已根深蒂固。但是，在這里對無菌的要求近乎苛刻，而且，每個人都在自覺執(zhí)行。一次sabine教授做鼓室成形術(shù)，她站起身來頭部無意中觸到了顯微鏡手柄，大家都沒在意，sabine教授讓人重新?lián)Q了無菌單子；如果旁邊看手術(shù)的人不小心碰到了術(shù)者的肩膀或側(cè)面，他們都會毫不猶豫的更換新的手術(shù)衣。手術(shù)室內(nèi)跟手術(shù)相關(guān)的任何操作都必須戴手套，手術(shù)室的墻上有箱子，裝著藍色的大中小號手套，而且脫了手套還要再用消毒液消一次；一次有一個肺部感染的病人，由于病情較重，在手術(shù)室做氣管切開，事先我們并不知道是什么手術(shù)，在手術(shù)室外往里望去，看到里面人人都全副武裝，我們很好奇，正要進去，被攔在門外，當他們問我們確定要看這臺手術(shù)時，就要求我們也跟術(shù)者一樣全副武裝，并再三叮囑我們進去后不能碰任何東西，手術(shù)結(jié)束后，必須把所穿的所有衣服都換了，包括帽子口罩，術(shù)后我問術(shù)者claus這病人有什么特殊感染嗎？他告訴我就是一個重癥肺部感染，沒有什么AIDS等傳染病，但是從他們對待感染的態(tài)度上我們可見一斑。

5.人性化的服務和設(shè)施：

手術(shù)病人一旦被推進手術(shù)室，永遠都會有手術(shù)相關(guān)人員陪同，不會離開醫(yī)護人員的，不會存在病人沒人管，因為有人陪著說說笑笑，跟朋友聊天一樣，進入手術(shù)準備間后，護士一邊同病人聊天，一邊熟練地扎好液體，然后，麻醉人員給病人打招呼后開始麻醉插管，同時，早已有人通知手術(shù)醫(yī)生來到手術(shù)室，病人麻醉好后推進手術(shù)室，轉(zhuǎn)到手術(shù)臺上；手術(shù)室配有各種保護病人腳、腰、頸部等的軟墊，如果是較大，手術(shù)時間較長，還有給病人加溫的加熱設(shè)備，如果是兒童，手術(shù)室室溫也會相應的調(diào)高，手術(shù)室人員工作的本位思想非常強，絕不會發(fā)生忘了或漏了這樣的事。

對病人如此，與手術(shù)有關(guān)的一切東西，都極盡人性化，方便實用，包括敷料是帶粘貼膠的，方便控制術(shù)野大小，而且單子上帶有固定器械滑落的小孔、顯微鏡，鼻內(nèi)鏡的無菌罩都是量身定做，手柄、把手、目鏡等部位都卡的恰到好處，即達到嚴格的無菌，同時也保證了術(shù)者手術(shù)時的***佳舒適；手術(shù)衣的疊法是只要術(shù)者拿到衣服就可把手伸進袖子里；做顯微鏡手術(shù)，術(shù)者有專門的座椅使術(shù)者兩只胳膊很舒服的找到支點，手術(shù)室的電腦跟病房、門診等地都是聯(lián)網(wǎng)的，它有一套非常完備的操作系統(tǒng)，在這里至少1周的手術(shù)安排你都可以查得到，手術(shù)的進度變化無論你在病房、門診還是哪里都可以查得到，***人性化的體現(xiàn)是各個手術(shù)間內(nèi)手術(shù)的進度都是有不同顏色標識的，白色表示待手術(shù)，紅色表示病人已到手術(shù)間，正在準備，綠色表示手術(shù)進行時，灰色表示手術(shù)結(jié)束，這樣不同崗位的人可根據(jù)自己的情況做出安排。

另外，按照手術(shù)后病人的去向分為兩種：一種是病人做完手術(shù)蘇醒后就直接回家的，他們叫Ambulance OP,如扁桃體切除，腺樣體刮出，鼓膜置管，簡單的支撐喉鏡，小的腫物切除術(shù)等，術(shù)后風險不大的病人，跟全麻、局麻沒關(guān)系；一種是病人做完手術(shù)后需要回病房或監(jiān)護室的，這樣的手術(shù)一般比較大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，需要術(shù)后嚴密觀察，這也是他們?nèi)诵曰芾淼谋憩F(xiàn)吧。我問過bootz教授，如果病情不允許而病人執(zhí)意要回家怎么辦，需要什么書面的簽字嗎？教授說：那當然，病人必須要為自己的行為負責。

在德國，機械加工是他們的強項，生產(chǎn)器械的廠家與手術(shù)醫(yī)生都有密切的聯(lián)系與溝通，所以他們的手術(shù)器械除了質(zhì)量非常好外，他們的手術(shù)器械品種還非常的多，而且極盡人性化，給了我們很多的想不到，如電刀、各種鏡子，鉗子等（扁桃體的支架，開口器），還有手術(shù)車的護欄設(shè)計，既省空間，又非常實用。

6.團隊合作意識：

規(guī)則產(chǎn)生效率，秩序創(chuàng)造高速，波恩的城市并不大，道路也不寬，出了一些道路是單行道外，很多車道多也只能過一輛汽車，可是在波恩的這段時間里，我們幾乎看不到堵車情況發(fā)生，狹窄的街道上一旦發(fā)生會車，總會有一方先停下來讓對面的汽車先通過，無論是bus 還是car都一樣；在公路上，汽車，自行車還有行人各行其道，互不干擾，速度非?？欤趶尼t(yī)院回住處的路上，我們看到，無論汽車還是自行車速度都非?？欤粗悬c害怕；在從荷蘭回德國的高速路上，給我印象非常深的是在某個高速路口交匯處，我們的大巴與另一路上的奧迪車同向會車，兩輛車的速度都非?？欤墒歉髯缘乃俣冉z毫沒有減慢的意思，當時我是心驚肉跳，以為要撞上，可是雙方各行其道，雖然兩車很近，但還是非常安全，我想，除了車的質(zhì)量可靠外，大家按規(guī)則辦事，遵守秩序，才能有這樣高速、安全的環(huán)境。

同樣在這里的手術(shù)室也有一套效率極高的操作系統(tǒng)，一旦打開開關(guān)就像電腦程序一樣高速運轉(zhuǎn)?？陀^上講，這個科室的ENT醫(yī)生做手術(shù)的特點是：手術(shù)基本是靠術(shù)者一個人完成的，助手只是被動的拉鉤、止血，很多時候只有術(shù)者一個人，術(shù)中助手的活兒都由器械護士代勞了，所以這里的器械護士非常能干，從消毒、鋪單到準備器械、術(shù)中做助手，術(shù)后撤單子，包扎都管，術(shù)者做完手術(shù)就走了，所以都非常專業(yè)，當然也非常本位盡職。作為術(shù)者，他的獨立操作能力非常強，手術(shù)時他們從來都不怎么要求速度，手術(shù)按部就班，穩(wěn)扎穩(wěn)打，好像跟bootz教授的傳承有關(guān)，手術(shù)手法大同小異，跟copy過一樣。其實作為中國人，我們在旁邊看手術(shù)，看的都著急，總覺得他們手術(shù)太磨嘰，術(shù)中話還多，有說有笑，時間長了，我們也適應了。但是他們的這種手術(shù)方式并不影響他們整體的工作效率，由于彼此之間的熟悉與默契配合，加上步步為營，穩(wěn)扎穩(wěn)打的手術(shù)方式，總的手術(shù)時間并不長。

從手術(shù)室接病人開始，到輸液，麻醉、消毒，鋪單，到手術(shù)，病人蘇醒，術(shù)后快速清理現(xiàn)場，消毒，然后很快進行下一臺手術(shù)，整個過程非常流暢，整個過程充分體現(xiàn)了集體作戰(zhàn)，團隊合作的高效性。打個比方，手術(shù)室的整個工作流程就像他們的足球一樣，你找不出***好的（卓越），你也發(fā)現(xiàn)不了太差的（低能），但是一旦組合起來，他們就是***強的，這也許跟他們的民族性格有關(guān)吧。一次一個下咽癌病人，做全喉加部分食道切除加前臂臂皮瓣修補術(shù)，巡回護士，器械護士，手術(shù)的兩組醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，大家相互獨立，有密切配合，有條不紊。這里手術(shù)種類繁多，很多手術(shù)尤其是晚期腫瘤病人的切除及皮瓣修復，手術(shù)時間較長，正是手術(shù)室系統(tǒng)的高度協(xié)調(diào)，與各個團隊間的協(xié)作與配合，大多手術(shù)在下午4、5點都能結(jié)束，這也是我在這里訪問學習體會較深的一點。

三、中德醫(yī)療環(huán)境的比較：

1、門庭若市和門可羅雀

德國的醫(yī)院有兩種，一種是綜合性大醫(yī)院，另一種是?？漆t(yī)院（幾乎都帶有教會性質(zhì)）；前者為數(shù)較少，均為大學附屬醫(yī)院，分布在全國各州府和大城市，約二十多家，實力強大。后者準確應該稱作“準?？漆t(yī)院”：科室設(shè)置不全，往往只有某幾個專科，只有實力較為強大的才能生存下來，效益不好可能會撤銷。我所在的醫(yī)院是波恩大學醫(yī)院，科室齊全，勢力強大，醫(yī)院有一個實力非常強的實驗中心大樓即轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心（TMR）。

德國的病人是不會直接到?？漆t(yī)院去看病的，即便是去了，也只能看急診，大牌醫(yī)生沒有預約是看不到的。遍布城鄉(xiāng)的是大量的Praxis和?？芇raxis，也就是我們說的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生是全科醫(yī)生，也有?？漆t(yī)生，他們承接幾乎所有的***診病人；他們都有嚴格的行醫(yī)資格，也受醫(yī)療保險的覆蓋，病人到診所看病費用由政府報銷。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認為需要送?？漆t(yī)院處理的時候會聯(lián)系?？漆t(yī)院，有?？漆t(yī)院專家安排就診時間，病人再去?？漆t(yī)院或大學附屬醫(yī)院直接就診，患者病歷資料等均由社區(qū)醫(yī)生進行詳細記錄通過網(wǎng)絡(luò)傳送或傳真至上級就診醫(yī)生處。這就是為什么我們看到醫(yī)院門診門可羅雀的原因了。而且專家看病數(shù)量是有限的，以保證質(zhì)量。

而在我們國內(nèi)，醫(yī)療準入制度不完善，大量的社區(qū)醫(yī)生水平較低，非法行醫(yī)的也不少見，社區(qū)醫(yī)療信度較差，幾乎所有的病人都愿意直接到大醫(yī)院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫(yī)院跑，這就造成了社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院難以為繼，而大醫(yī)院卻熱火朝天的結(jié)局，其必然結(jié)果是醫(yī)療資源的浪費、醫(yī)療質(zhì)量的下降和潛在的醫(yī)療風險的產(chǎn)生。

2、醫(yī)療保險：低強度廣覆蓋和高強度全民醫(yī)保

目前，我國的醫(yī)療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區(qū)，但是我們注意到，目前的醫(yī)保實際上是低強度前提下的廣覆蓋，相對于國民的醫(yī)療需求來講，我國財政預算也只能是杯水車薪！

德國的醫(yī)療保險是全世界***好的，醫(yī)療保險是強制執(zhí)行的，全民醫(yī)保，經(jīng)濟收入低者由政府補貼，凡入境的國外人士均必須有醫(yī)療保險，否則簽證免談。德國人生病不管到Praxis看病、到社區(qū)醫(yī)院看病還是到大醫(yī)院看病，都能報銷至少90%，私人承擔10%（5%由雇主承擔，5%有患者本人承擔），而且都是治療完畢后才與保險公司來結(jié)賬的，非常方便，這里面包括所有的用藥和治療費用，而保險公司與醫(yī)院的聯(lián)系也非常緊密，以及時了解病情變化和治療情況，以免花冤枉錢，而不像我國，有許多藥物是不能報銷的，要用只能自己掏腰包。當然，事物總是存在兩面性的，這種高強度全覆蓋的醫(yī)保即便是世界經(jīng)濟***發(fā)達的國家之一的德國也有點難以承受，據(jù)說醫(yī)療預算占據(jù)德國財政預算的11%以上。

3、醫(yī)患關(guān)系：

德國也會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，但這是保險部門和患者律師之間的事，醫(yī)生只管醫(yī)治病人。而且我發(fā)現(xiàn)，這里的病人對醫(yī)生的話就像圣旨一樣執(zhí)行，從未多問幾句為什么，他們把醫(yī)生看成自己的生命保護神，醫(yī)患之間的溝通是信任的，無障礙的。在這種環(huán)境下行醫(yī)，醫(yī)生理所當然地會把病人當做自己的朋友或親人來處理。有誰會慢待把生命交給你的人呢？

我們的患者在去醫(yī)院之前***先就已經(jīng)把自己設(shè)想成為刀砧上的肉，醫(yī)院就是屠夫，這種假設(shè)使得患者在就醫(yī)時處處設(shè)防，甚至不惜采用現(xiàn)代的手段留取很多“材料”，一旦出現(xiàn)不滿意的結(jié)果便刀戎相見，凡此種種，和德國相比，我們的醫(yī)患關(guān)系還是令人堪憂。

實際上，國內(nèi)造成這種局面的原因是多方的，我想有醫(yī)療體制的問題，有國民素質(zhì)的問題，也有我們醫(yī)療系統(tǒng)本身的問題等等。

4、醫(yī)生等級

德國醫(yī)生等級并不是學習美國的，反而和我們比較相似?？剖抑魅危―irector）只有一個，是科室***的負責人，在科室里具有***高權(quán)威；教授可以有多個，但是由于晉升教授的條件苛刻，一般只有附屬醫(yī)院的科室才可能有多個教授（2-3個），其它準專科醫(yī)院一般沒有或者只有一個教授；科室醫(yī)生的等級可分為：主任（ChiefArtz）、中級醫(yī)師（德語叫OberArtz簡稱OA）、普通專科醫(yī)生（德語稱謂Artz），還有助理醫(yī)師（相當于我們的管理培訓醫(yī)師，培訓期5年，不算正式編制）。沒有副主任和副主任醫(yī)師這個級別。主任是學術(shù)權(quán)威和管理決策者和***終決定者，具有較多決定權(quán)。每個科室主任都配備有專職秘書，bootz教授作為主任有2個秘書，秘書在主任的授權(quán)下負責科室的內(nèi)部和外部事務以及主任專家門診的預約安排、科室醫(yī)生工作安排，秘書非常忙，我發(fā)現(xiàn)這里的秘書個個都行動特別快，思路特別清晰。

德國醫(yī)院等級森嚴，下級必須***服從上級的指示和安排，不同等級醫(yī)生的收入也相去甚遠。只有主任和教授有資格接受點名手術(shù)。

5、德國醫(yī)生和中國醫(yī)生

1）.醫(yī)生培養(yǎng)

德國醫(yī)生的培養(yǎng)和我國有點相似，他們高中畢業(yè)后即可考大學醫(yī)學院校，學制一般6年，在這個過程中他們必須通過3次嚴格的考核才能畢業(yè)，畢業(yè)后可以去醫(yī)院工作，也可以再聯(lián)系導師讀兩年左右，書寫論文答辯可獲得醫(yī)學博士學位PHD/MD；畢業(yè)后必須接受有培訓醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)院培訓5年，考核合格后方可成為正式醫(yī)師，這時候的醫(yī)生叫Assist Arzt。德國的醫(yī)師都是MD，但不一定是PhD。這一點和我們的醫(yī)師培訓方式有點相似。

培訓醫(yī)生和普通醫(yī)生的培訓除了大學附屬醫(yī)院比較嚴格外，其它醫(yī)院并不怎么樣，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導給我的感覺并不是非常到位，而年輕醫(yī)生的求戰(zhàn)心理也似乎并不強烈，比較被動。同年資的醫(yī)生的操作水平顯然比不上我們，但是理論結(jié)構(gòu)相對我們顯然要好。

遍布德國城鄉(xiāng)承載全部社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)師營業(yè)證也相當難得到。想要成為一個開業(yè)醫(yī)生必須至少在醫(yī)院工作5年以上才能申請執(zhí)照，達到OA（中級）級別的醫(yī)師不需考試便可開業(yè)。開業(yè)醫(yī)師都必須和政府醫(yī)管部門簽約，辦理完善的手續(xù)才能和醫(yī)保部門掛鉤。

2）.醫(yī)生的待遇

其實，德國的醫(yī)師待遇并不好（當然，這種不好是相對美國、英國、日本來講的）。盡管德國民眾對醫(yī)生非常尊重，盡管政府對醫(yī)療的投入占政府預算的11%以上，盡管德國醫(yī)生的勞動強度非常高，責任心也非常強，但是，德國醫(yī)生近年來的收入并不高。全世界收入***高的醫(yī)生是美國醫(yī)生，德國醫(yī)生在歐洲醫(yī)生中屬于收入低的群體，甚至低于意大利、西班牙。有很多德國醫(yī)生移民到美國、英國去當醫(yī)生了，以至于德國的醫(yī)療行業(yè)可能會后繼乏人。2005、2006年爆發(fā)醫(yī)生協(xié)會組織的示威游行，政府做出了一定的妥協(xié)，提高了一點，但是相對其全國人均收入來講，德國醫(yī)生的待遇也是一般的。他們給我打了一張他們的工資表，住院大夫的***年的月工資是4219.62歐，以

后每年長一點，到第六年是5416.50歐，中級職稱***年是5569.21歐，到第五年是6602.16歐，副高級別是6975.76歐，到第三年是7972.29歐，而主任醫(yī)師的工資是8205.78，第三年是9259.25歐，其中50%用來交稅，另有20%用來上醫(yī)療保險，所以實際到手的錢并不多，住院大夫平均每月剛2000歐，中級平均每月工資2600歐，教授平均每月工資只有近4000歐，看來德國醫(yī)生的工資收入并不高，并且除此之外，他們多數(shù)人沒有額外收入。他們的優(yōu)勢在于他們的醫(yī)療保險了。從他們的穿著和吃飯就大概看出，他們的生活還是比較簡樸的。

如果說德國醫(yī)生收入水平低，但與我國相比，我國醫(yī)生收入那又算什么呢？

3）.醫(yī)生的勞動強度

德國醫(yī)生的勞動強度每個科室差別也很大，我所在的耳鼻咽喉科勞動強度是比較大的。Jakebo告訴我，他們的工作時間是從早上7：30到下午4：30共九個半小時，中午不休息。醫(yī)院醫(yī)生則7點半準時晨會交班，之后門診大夫出門診，在病房的大夫會回到各自的（東區(qū)、西區(qū)）醫(yī)辦室，同護理人員商量病人的醫(yī)囑、營養(yǎng)等情況，然后開始查房、換藥，手術(shù)醫(yī)生直接到手術(shù)室手術(shù)。由于每天都有4-5臺的8點手術(shù)，所以上手術(shù)的人較多。手術(shù)基本上在下午4：30左右大都能結(jié)束。說是下午4：30下班，但是如有特殊情況時也走不了，這一點跟我們沒什么區(qū)別。但是他們的休假是強制的，大家輪著休，每個人也必須遵守。

雖然已經(jīng)建立了***好、***廣泛的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和信息化，工作效率高了很多，但是，醫(yī)生上班還是像機器一樣運轉(zhuǎn)，停不下來。由于病人多，手術(shù)多，病人住院時間短，每個病人都要建立檔案，即便是病歷內(nèi)容并不多，基本上都是電子化表格病歷，寫病歷所耗的時間也不少了，加上換藥、檢查病人、醫(yī)患交流、院外會診等等，每天9.5個小時的工作時間并不充裕，工作量還是蠻大的。

4）.醫(yī)患交流

德國醫(yī)生非常重視醫(yī)患交流，而其養(yǎng)成了非常良好的醫(yī)患對話習慣，這一點是值得我們好好學習的。

早查房的時候，護士早早就把病歷車推在病房門口等待。他們的醫(yī)院非常安靜，基本沒有家屬陪護。醫(yī)生一進入病房就能叫出病人的名字，因為在病房門口他們已經(jīng)完成了這些準備工作。進入病房先敲門，見到病人先叫出他的名字并問好，征詢病情，交代診療事宜，而且非常耐心地聽取病人主訴和要求，醫(yī)患關(guān)系顯得非常融洽。在德國，由于病人的隱私權(quán)非常重要，醫(yī)生從來不會在病人面前匯報病史分析病情，我們跟bootz教授查房時，教授通常會在走出病房后跟我們講解一些有關(guān)病人的情況如手術(shù)、治療等。

在德國，絕大多數(shù)病人都是聽從醫(yī)生的意見的，當然，對于一些治療效果預期不好的病，醫(yī)生也會和病人以及家屬商量，由他們決定方案。在緊急情況下，醫(yī)生會按照自己的經(jīng)驗和想法去搶救，事后在補辦知情同意簽字手續(xù)。這在我們國家是不可思議的，也是不提倡的，萬一治療失敗，吃虧的肯定是醫(yī)生。

四、后記

三個月的時間，不長也不短，對德國的印象由過去的想象，變成了耳聞目睹，親身感受。你可能覺得他們孤傲，不愿與外人溝通，見面時笑得很牽強，但是他們的嚴謹、務實 、認真、禮讓、守規(guī)則等優(yōu)點你也是無法回避的，我想正是這些才成就了如今的德國吧。三個月下來，我覺得***大***大的收獲還是學會了如何一分為二的看待兩國的差別。就醫(yī)學而言，他們的醫(yī)療器械和設(shè)備的先進與多樣，他們醫(yī)院手術(shù)管理系統(tǒng)的成熟和人性化，他們良好的醫(yī)療保障系統(tǒng)和相互信任的醫(yī)患關(guān)系等都是我們可以借鑒學習的，但德國人的手術(shù)并不及我們中國醫(yī)生技巧高明，德國人的頭腦也不及我們中國人聰明和靈活，在手術(shù)室看他們做手術(shù)，我和藺醫(yī)生的共同感受是：德國人民生活在水深火熱之中，要是用德國的器械，用中國人的技術(shù)就完美了。當他們在做腫瘤切除，用前臂皮瓣修復缺損時，他們也會用非常佩服的語氣跟我們說：china flap, very good! ，我想，這也正是我們將要繼續(xù)努力的，努力使我們的國家更強盛，努力創(chuàng)造出更多的科學財富讓世界共享，為人類造福。

文：耳鼻咽喉二科 馬建剛