德國印象之2——海德堡大學曼海姆醫(yī)學睡眠中心見聞

曼海姆，世界***輛自行車和***輛奔馳汽車的發(fā)明地，由于二戰(zhàn)期間被盟軍的炸彈夷為平地，所以戰(zhàn)后快速重建，城市按照A、B、C……字母排列規(guī)劃建設，看起來很像棋盤，所以又稱為“棋盤城”。海德堡大學所屬的曼海姆睡眠醫(yī)學中心就位于這里。此次德國之行，機緣巧合我有幸在這個睡眠有醫(yī)學中心進行短期的訪問學習。這個醫(yī)學睡眠中心是由歐洲耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會***屆大會執(zhí)行主席，德國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會主席卡爾.霍曼教授于1993年成立的，是目前德國乃至歐洲***大的醫(yī)學睡眠中心之一。由于成立早，工作出色加上霍曼教授非常著名，所以來自德國各地以及歐洲各國的鼾癥患者非常多。

中心目前有20張床晚上為患者同時提供PSG監(jiān)測，同時還有8臺便攜式睡眠監(jiān)護儀為一些特殊病人提供檢查。有一個中心工作站，有15臺電腦顯示屏同時提供實時監(jiān)測，l另備有一個準備室。

來到這里，你看不到十分醒目的招牌，只有睡眠中心幾個主要工作人員的照片和一些發(fā)表的學術論文掛在墻上，顯得十分簡單和低調(diào)。跟睡眠中心連著的另一個方向是他們的耳鼻喉病房及護士工作站。據(jù)霍曼教授講：他們科室每年做4000多臺手術，大約2000臺是與鼾癥有關的。

他們所有的病人看病都是預約在先的，病人根據(jù)預約時間可稍微提前來到診區(qū)就診，所以診區(qū)環(huán)境安靜而有條不紊，病人在診室外等的時間長一些也都安靜的在外等候，沒有抱怨和爭吵，一般進入診室后醫(yī)生和患者會簡單的寒暄問候，然后進入問診、檢查制定治療方案等。

這里門診有兩種，即私人門診和普通門診。私人門診實際就是專家門診，來這里看病的人是需要單獨給專家付錢的，如霍曼教授就只看私人門診，從不看普通門診，而且還有很多的私人手術，這都是需要病人額外給教授付錢的，像這樣的手術都安排在專門的手術室，不會讓我們參觀的?；袈淌诰νⅲ疫€非常忙，據(jù)他講今年67歲了，還經(jīng)常爬山和參加自行車比賽（cycling racing），現(xiàn)在不僅擔任著耳鼻喉科和睡眠中心的主任，還有很多協(xié)會和社會職務。找他看病的人非常多，為了不影響手術和其他工作，他常常在早上6點就開始看病，在我們訪問的這一段時間，他總是提前一天問我們：明天約了病人，早晨6點開始或6；15開始，if you want ,you can come,為了能親身經(jīng)歷霍曼教授的看病過程，不放過能跟教授單獨學習的機會，我們也總是回答：“no problem, of course”!所以，在曼海姆睡眠中心的這一段時間，我們幾乎不吃早飯，盡管我們住的patientstation是包含早餐的。普通門診一般有兩個人出，一個問病史、查體，另一個做記錄，打印病例及治療方案。在德國，睡眠監(jiān)測

還是比較普遍的，很多小醫(yī)院和診所都可以對有睡眠問題的人進行睡眠的初步檢查，這些醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果推薦病人來曼海姆睡眠中心進一步診治。所以來這里看病的人有以下幾種情況：1.有睡眠問題，沒有做過任何檢查，從外地慕名而來的，只占一小部分，這部分病人需要進行詳細檢查和評估（經(jīng)他們同意，我要了他們的病例檢查單和針對不同人群的各種評估量表）以及多導睡眠檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定***終去向包括：行為治療，飲食治療，手術治療還是呼吸機或口腔矯治器治療，方案一旦確定，就會進入下一個流程。2.有過初步的檢查包括PSG檢查，來進一步確診，這部分病人占一部分，需在這里再次進行睡眠檢查；3.有過一定的治療包括外科或一段時間治療(呼吸機治療)，效果不好，需要調(diào)整或改變治療方案的，這部分病人占大多數(shù)，而這樣的病人也需要重新進行PSG檢查和評估。

他們的評估除了一些常規(guī)檢查外，還有一些特殊問卷，用于針對不同病人進行評分，另外還有下頜活動度檢查、瞳孔反應測試及睡眠狀態(tài)下的動態(tài)纖維喉鏡檢查以對患者的睡眠障礙進行鑒別診斷和手術方法的確定。

睡眠中心主要有四位高級醫(yī)師和8-10位低年資大夫組成，他們的中心副主任毛雷爾教授在科研方面做了很多工作，中心墻壁上張貼的很多已發(fā)表的論文都是由毛雷爾教授主持的。他們的舌下神經(jīng)刺激器植入治療鼾癥的方法經(jīng)過多個中心的臨床研究，目前已在臨床應用。我的這次訪問很不湊巧，毛雷爾教授正在度假，希望能在5月中旬的柏林全德國耳鼻喉年會上見到。

由于病人多，他們出診時間比較長，除了霍曼教授早來晚歸外，他們一般在早晨8點開完晨會后開診，下午經(jīng)常到7點才結(jié)束，分上下午班，中午1點左右換人。

睡眠中心的工作站是一個非常重要的地方，它就像一個小中樞一樣，很多的病人信息在這里經(jīng)整合后再反饋出去，所以這里的工作非常忙。這里的人員有15名非常有經(jīng)驗的護士及定期在這里實習的醫(yī)學院學生組成，這15名護士有10名女性，5名男性。他們分三班倒，白天人員較多，6-7名，大概從上午8點到下午4、5點，從下午5點到晚上9點，這個班次有3個人值班及晚上9點到第二天早上8點，這里也是3個人值班。

白班工作：1.夜班沒出完的報告繼續(xù)出；2.白天有需要做特殊睡眠檢查的，如病人夜間睡眠時間不夠，白天想繼續(xù)睡的病人會繼續(xù)監(jiān)測，發(fā)作性睡病病人等；3.負責病人的門診預約和睡眠監(jiān)測預約，病人來了后需在這里先登記，建立初步的病歷檔案；4.負責病人的某些檢查如瞳孔反應測試等；5.負責睡眠病房的機器維護及保養(yǎng)；6負責呼吸機的調(diào)配、面罩的選擇，口腔矯治器的配戴等，其中也包括了其他科室的一些會診病人。

下午5點到晚上9點這個班:有三個人組成，主要負責夜間睡眠監(jiān)測病人的電極連接和調(diào)試。在經(jīng)過一系列的準備后，三個人分別到病房為病人安裝并詳細介紹注意事項。

晚上班從9點到第二天早晨8點：這一班人***辛苦。他們在晚上每人只有45分鐘到一個小時的休息時間，大家倒著休息一會兒。他們的工作內(nèi)容也非常多。1.他們會密切觀察病人的實時檢測情況，病人的電極掉了，血氧飽和不顯示了，他們會去看看怎么回事，如果脫了再重新安上；如果病人睡不著，總是坐著或翻來覆去，他們回去問什么原因，以幫助病人入睡；如果病人睡眠過程中連續(xù)出現(xiàn)10次以上的呼吸暫停，他們就會采取干預措施，給病人戴上呼吸機；如果患者是因為佩戴的呼吸機不合適，他們會及時判斷出是漏氣還是壓力過低或過高，他們會通過遙控裝置隨時調(diào)整壓力至***合適；另外，在晚上他們會將大部分病人的睡眠報告打出來，以便病人第二天能拿著報告找醫(yī)生看病。2.跟他們的交流中我知道，夜間病人的睡眠時間夠5個小時就可出報告，對我們要求的7個小時不太理解，認為太長了。由于他們對病人進行實時睡眠觀察并根據(jù)具體情況進行干預，所以他們的睡眠報告有幾部分組成：1)初始睡眠監(jiān)測情況；2）呼吸機干預后的睡眠情況；3）經(jīng)過調(diào)整后的***終睡眠效果。所以說他們是非常辛苦的，我也非常高興在這里跟他們值了半個夜班（晚上1點的時候我就回去了，因為早上6：15還要跟霍曼教授出門診），這里我體會到了不僅僅是他們先進、成熟的監(jiān)測方法和手段，也讓我體會到了他們對工作的認真和嚴謹，體會到了他們對病人自然流露出的關心與愛護，體會到了他們對我們中國人的友好與好奇。（他們會問你有什么問題嗎，需要喝點什么嗎，當我提出 要一份不帶病人信息的睡眠報告時，她說沒問題，明天早上你6點過來，當我早上6點趕到時，看到他們在忙著出報告，我為次感到不好意思，但她還是幫我們打出了睡眠報告，從他們的臉上可以看出一定是一夜未眠，嘴角甚至都出了水泡。）

臨離開曼海姆之際，我問了霍曼教授幾個問題整理如下：

1.我：霍曼教授，自1993年您建立這個睡眠中心以來，正如我們今天所看到的，非常成功，你能跟我們分享一下您的經(jīng)歷嗎？

霍曼教授：目前，得鼾癥的病人越來越多，我相信你們中國也一樣，這是一個很大的市場，1993年我來到這里，***先跟院領導談了我的想法，做了溝通，爭取了領導的支持，一路走來，目前它是德國乃至整個歐洲***大的睡眠實驗室，我們病人很多，我很高興。

2.我：目前的鼾癥病人越來越多，你對鼾癥的治療策略上有什么看法，是保守治療，外科手術治療，還是綜合治療？

霍曼教授：當然是綜合治療，同時還要尊重病人的選擇。我們可以有多種選擇，你可以改變生活方式，減肥，鍛煉，也可以通過穿戴墊枕的背心改變睡眠姿勢，或口腔矯治器或CPAP或APAP或Bi水平呼吸機等方法治療。我們科室每年做4000多臺手術，大約近2000是與鼾癥相關的。

3.我：您如何看待睡眠醫(yī)學的未來或?qū)鞳SAHS的治療？

霍曼教授：睡眠醫(yī)學將來一定會有很好的發(fā)展，我們現(xiàn)在實時動態(tài)上氣道的觀察，并且病人在施實CPAP治療過程中也可以對氣道進行觀察，這有利于我們對疾病的良好評估，另外，我們采取同步起搏器刺激舌下神經(jīng)治療下咽部狹窄的OSAHS患者，效果很好，現(xiàn)已用于臨床，這項工作是由毛雷爾博士主要負責，他正在休假，可惜這次你們看不到這個手術了。

4.我：在中國同樣有很多很多的OSAHS患者，因為我們同樣對于OSAHS有很大興趣，我們科室也有一個小的睡眠實驗室，您作為在這一領域的領先者（pioneer）能否給我們一些建議？

霍曼教授：你應該不斷增加對睡眠醫(yī)學的認識，而不是僅僅局限在耳鼻喉的范圍內(nèi)，這樣你的視野會更寬，你會明白你的方向在哪兒。

5.我：***后一個問題，在中國，有人認為睡眠醫(yī)學是屬于呼吸科范疇，有人認為它屬于耳鼻喉范圍。如果拿耳鼻喉與呼吸科相比較，您認為那一專業(yè)在這方面更有優(yōu)勢？

霍曼教授：這個并不重要，主要還是在你自己，這包括很多方面：你的綜合能力，你對睡眠醫(yī)學的掌握，所以你要不斷地充實你自己，正如在1993年我們剛開始是的那樣，那時我們很弱，很多人會有這種考慮，可現(xiàn)在我們很好??！

跟霍曼教授的簡短談話，使我感受到了德國人的那種務實與嚴謹、感受到了教授的認真以及他身上所蘊藏的活力，也感受到了他對我們中國人的真誠和友善。這也許是霍曼教授能取得如此成就的原因，感謝霍曼教授以及他的團隊，曼海姆之旅不虛此行！

文：耳鼻咽喉二科 馬建剛